PLANOS DE SAÚDE ODONTO E SEGUROS NA BAHIA

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 PLANO PRIVADO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE  QUAL É A DIFERENÇA ENTRE PLANO E SEGURO-SAÚDE?

PLANO E SEGURO-SAÚDE SÃO TIPOS DE PLANO DE SAÚDE. PRATICAMENTE NÃO HÁ DIFERENÇAS ENTRE ESSES TIPOS, EXCETO EM RELAÇÃO À FORMA DE OFERTA DOS SERVIÇOS E ACESSO. PLANO DE SAÚDE DEVE OFERECER SERVIÇOS POR REDE ASSISTENCIAL PRÓPRIA OU CONTRATADA (CREDENCIADA) E PODE OU NÃO OFERECER A GARANTIA DE COBERTURA MEDIANTE REEMBOLSO. JÁ O SEGURO-SAÚDE GARANTE A COBERTURA EM REGRA POR REEMBOLSO (CARACTERÍSTICA OBRIGATÓRIA) OU POR REDE REFERENCIADA, UMA VEZ QUE O BENEFICIÁRIO PODE OU NÃO ACEITAR A INDICAÇÃO FEITA PELA SEGURADORA. O SEGURO-SAÚDE SÓ PODE SER OFERECIDO POR UMA SEGURADORA ESPECIALIZADA EM SAÚDE.

FUNDAMENTO LEGAL: ARTIGO 1º DA LEI N.º 9.656/98 E LEI 10.185/01.

QUAIS SÃO OS TIPOS DE PLANOS EXISTENTES?

Há o plano Referência, Ambulatorial, Hospitalar, Hospitalar com obstetrícia e Odontológico. Para verificar a diferença entre os planos, há necessidade de compreender o conceito de segmentação, pois é esta que determina a quais coberturas do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, o beneficiário terá direito. A Lei divide a cobertura obrigatória em razão da forma de assistência a ser prestada ao beneficiário, gerando segmentos específicos de atendimento, ou seja, ambulatorial, hospitalar, hospitalar com obstetrícia e odontológico. As operadoras podem oferecer cada uma das segmentações como um tipo de plano ou combinar as segmentações para formar um plano e oferecer aos beneficiários, que poderão escolher qual é o plano que contempla suas necessidades. O plano referência é aquele que garante a assistência ambulatorial, hospitalar e obstétrica em todo o território nacional, com acomodação em enfermaria.

Fundamento Legal: Artigo 12 da Lei n.º 9656/98.

 PLANOS INDIVIDUAIS E COLETIVOS

 Há diferença entre planos individuais e coletivos contratados após a vigência da lei? Com relação à cobertura assistencial praticamente não há diferença, pois, todos os contratos firmados após a vigência da Lei deverão garantir, no mínimo, as coberturas estabelecidas pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado e atualizado periodicamente pela ANS. A maior diferença encontra-se na questão do reajuste anual por variação de custos, pois, enquanto para os contratos individuais e familiares, a ANS autoriza e divulga o índice a ser utilizado, para os contratos coletivos o índice é negociado entre as partes, havendo por parte da Operadora, a obrigatoriedade de comunicação à ANS do referido reajuste em até 30 (trinta) dias de sua aplicação.

O que é Doença ou Lesão Preexistente?

Há cobertura? Doença ou Lesão Preexistente é aquela que o beneficiário ou, no caso de ser menor de idade, de seu representante legal, saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação do plano de saúde. A cobertura para a doença ou lesão preexistente, será parcial, ou seja, deverá ser verificado o procedimento que o beneficiário necessitar e o prazo de carência para a sua realização. Vale ressaltar que se houver necessidade de procedimentos cirúrgicos, uso do leito de alta tecnologia ou de procedimentos de alta complexidade, relacionados à Doença ou Lesão Preexistente durante os primeiros 24 meses de vigência do plano, a operadora não estará obrigada a prestar o atendimento, pois, nesse caso, o beneficiário estará sujeito às regras do acordo de Cobertura Parcial Temporária – CPT.

Fundamento Legal: Resolução Normativa n.º 162/07.

 

 REAJUSTE

Quais são os tipos de reajuste que podem ser aplicados aos planos de saúde? Nos contratos de planos de saúde individuais ou familiares podem ser aplicados dois tipos de reajustes: a. Reajuste anual por variação de custos: atualiza o valor pago, tendo em vista a variação dos custos médico-hospitalares. b. Reajuste por variação de faixa etária: enquadra o valor pago ao grupo etário, tendo em vista os riscos inerentes à idade dos beneficiários. Nos planos coletivos, além dos reajustes acima, podem ser aplicados o reajuste por sinistralidade e o técnico. A nova regulamentação dos planos coletivos determina que nenhum contrato poderá receber reajuste em periodicidade inferior a doze meses, excetuando-se o de variação por faixa etária.. Dessa forma todos os tipos de reajuste deverão ser analisados para a aplicação única anual.

Fundamento Legal: Resolução Normativa n.º 195/09.

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